دوشنبه, 31 خرداد 1395 ساعت 19:00

بخش دوم مصاحبه با کنت ارو: اقتصاد سلامت

مترجمان: پریسا آقاکثیری، فیاض خاک
منبع:  the Atlantic

قسمت دوم

در شماره قبل قسمت اول این مصاحبه از نظرتان گذشت. در قسمت دوم بیشتر به اقتصاد سلامت پرداخته‌ایم. ارو در زمینه اقتصاد سلامت مدرن مقاله بسیار مهمی با نام «نااطمینانی و اقتصاد رفاه خدمات سلامتی» نوشته است. خواندن این مقاله برای هر دانشجویی که به اقتصاد سلامت علاقه‌مند باشد ضروری است.

کانر کلارک: من می‌خواهم نظر شما را راجع به خدمات سلامتی بدانم. قطعا اطلاع دارید که کنگره و سنا...
کنت ارو: بله، اطلاع دارم و کم و بیش این بحث را دنبال می‌کنم.
کانر کلارک: بسیار خوب. من می‌خواهم بحث را با مقاله‌ای شروع کنم که شما در سال 1963 در زمینه اقتصاد خدمات سلامتی نوشته‌اید. در این مقاله بسیاری از مسائلی که بازار خدمات سلامتی با آن رو‌به‌رو است مورد بررسی قرار گرفته است.
کنت ارو: بله. با خضوع تمام باید بگویم که این مقاله نقطه عطفی در این زمینه به شمار می‌رود.
کانر کلارک: خوب. در مورد مقاله صحبت کنید. این مقاله در شرایط فعلی چه حرفی برای گفتن دارد و تا چه حد می‌تواند مشکلات فعلی بازار خدمات سلامتی را توضیح دهد؟
کنت ارو: فکر می‌کنم که مسائل اصلی در بازار خدمات سلامتی هنوز همان‌ها هستند، البته این را هم می‌دانم که مسائل جدیدی به وجود آمده‌اند که در زمان نوشتن مقاله از آن‌ها خبری نبود، اما معتقدم که تحلیل پایه‌ای هیچ تغییری نکرده است. در مورد جزییات بحث‌های زیادی وجود دارد. اما تحلیل پایه‌ای مقاله من هنوز مورد قبول است. در این مقاله یک ساختار جامعه شناسانه وجود دارد. در واقع در آن یک نوع تز جامعه شناسی به چشم می‌خورد. بازار نمی‌تواند کار کند- دقیق‌تر بگویم، در موارد مربوط به بازار سلامت بازار نمی‌تواند خوب کار کند. با این حال موارد دیگری هست که بازار را تکمیل می‌کند. چیزی که من در مقاله ام روی آن تاکید کرده ام عناصری است که روی بازار به طور غیراقتصادی تاثیر می‌گذارند. از جمله این عناصر می‌توان به تعهدات حرفه‌ای برای تدارک خدمت و برای ارائه خدماتی که خودخواهانه نیست، اشاره کرد. استانداردهای خدمات سلامتی را کسانی تعیین می‌کنند که بازیگران اقتصادی به حساب نمی‌آیند، اما مشکلی که داریم این است که استانداردهای حرفه‌ای در حال نابودی است. در واقع تاکید بیشتری روی بازارها و انگیزه‌های خودخواهانه به اسم خدمات سلامتی وجود دارد و این به مشکلاتی منجر شده است. اما مشکلات پایه‌ای در همین مقاله مورد بحث قرار گرفته‌اند. تم اصلی هنوز این است که در بازار سلامتی برخی از مردم از دیگران بیشتر می‌دانند.
کانر کلارک: مساله عدم تقارن اطلاعات.
کنت ارو: بله. این همان نکته اصلی اقتصاد سلامت است. من زمانی که در بنیاد فورد کار می‌کردم کار روی این موضوع را آغاز کردم. این بنیاد به مطالعه تحلیل‌های اقتصادی مسائل سیاستی علاقه‌مند بود. مطالعات ما بیشتر در مورد سلامت، آموزش و رفاه بود- رفاه به مفهوم برنامه‌هایی که برای کمک به مردم فقیر طراحی می‌شود. ویکتور فوچ که همکار من بود معتقد بود که باید تئوریسین‌های اقتصادی روی مسائل سیاستی کار کنند.
کانر کلارک: و شما برای کار در مورد بازار سلامت انتخاب شدید.
کنت ارو: بله، او موافقتم را جلب کرد. من هم که از چالش بدم نمی‌آمد. برخی از بهترین آثار من زمانی ایجاد شده‌اند که کسی از من خواسته روی چیزی کار کنم که قبلا حتی راجع به آن فکر نکرده بودم. مردم از تئوریسین‌ها انتظار دارند که در حیطه‌های تجربی هم به درد بخور باشند، بنابراین موارد پیش نیاز را مطالعه کردم و پا به این حیطه گذاشتم. از خصوصیات مهم بازار سلامت این است که سلامت یک رخداد تصادفی است. با خرید اتومبیل فرق دارد. این که شما بیمار می‌شوید یا خیر را به راحتی نمی‌شود پیش‌بینی کرد. برخی بیمار می‌شوند و برخی نمی‌شوند. این نااطمینانی باعث می‌شود که پای بیمه به میان بیاید. برخی از خانه‌ها دچار آتش‌سوزی می‌شوند و برخی خیر. برای همین بیمه آتش‌سوزی وجود دارد. (مشکلات مالی هم همین مشخصات را دارند. من به مساله نااطمینانی در هر حوزه‌ای به شدت علاقه‌مندم). من با این سوال آغاز کردم که چرا پوشش بیمه سلامت محدود است. در آن زمان تقریبا اگر بستری نمی‌شدید هیچ بیمه‌ای در کار نبود، تازه آن هم محدود بود و مشمول مالیات سنگینی می‌شد. من خودم زمانی متوجه این موضوع شدم که بستری شدم. برنامه خدمات سلامتی من به عنوان یک استاد، یک سقف 15000‌دلاری داشت. اما چرا سقف؟ من به این فکر می‌کردم که باید یک کف وجود داشته باشد نه یک سقف. تا 15000‌دلار را که خودم هم می‌توانم بپردازم، اما از پس مبلغی بالاتر به سختی بر می‌آمدم.
به هر حال این طبیعت بیمه بود. روزگار سختی برای شرکت‌های بیمه به شمار می‌آمد و سوال من این بود که چرا. تا این که متوجه این نکته شدم که شرکت بیمه نمی‌تواند بداند که با چه چیزی سر و کار پیدا می‌کند. بیمه درمانی با مساله آتش‌سوزی فرق دارد. در مورد آتش‌سوزی شما مشکل را می‌شناسید. می‌توانید به سوالاتی از قبیل این که آیا آتش‌سوزی عمدی بوده است، چه طور اتفاق افتاده است و سوالاتی از این گونه به راحتی جواب دهید. در این مورد همه چیز مشخص است، اما در مورد خدمات سلامتی سه بازیکن در میان هستند: شرکت بیمه که یک برنامه سلامتی ارائه می‌کند، پزشک و بیمار. فرض می‌شود که پزشک دانش بیشتری نسبت به نیاز‌های بیمار دارد- حداقل نسبت به شرکت بیمه، بنابراین شرکت بیمه ممکن است که نتواند از پس هزینه‌ها بربیاید. در رابطه بین پزشک و بیمار هم باز پزشک بیشتر از بیمار اطلاعات دارد. در اینجا مساله اطلاعات نامتقارن وجود دارد. بیمه سلامت دچار مسائل عدیده‌ای است. دامنه آن محدود است و همین امر مسائل دیگری را به بار می‌آورد. شرکت‌های بیمه برای حمایت از خودشان قیمت ارائه خدمت را بالا می‌برند. کسانی که از شرکت‌های بیمه خدمت خریداری می‌کنند نسبت به بقیه بیمارتر هستند و بنابراین مشتریان باید مبلغ بیشتری را بپردازند. بنابراین مشکل انتخاب معکوس به وجود می‌آید. با مشکل مخاطرات اخلاقی نیز که رو به رو هستیم. پزشک بدون توجه به هزینه‌ها و با تمرکز بر حداکثر ایمنی بیمار دارو تجویز می‌کند. این شرایط بنیادی کار بیمه‌ها را سخت می‌کند. البته مواردی هم وجود دارد که کار را راحت می‌کند.
کانر کلارک: شما گفتید که از شما خواسته شد که تئوری را وارد این حوزه عملی کنید، اما در طول 45 سال گذشته مطالعات تجربی مانند انتخاب معکوس و موارد مشابه چه تاثیراتی را بر سیاست‌ها گذاشته‌اند؟ فکر می‌کنم که از نظر شما  تاثیر قابل ملاحظه‌ای را به وجود آورده‌اند.
کنت ارو: بله، همین طور است، اما دوباره تاکید می‌کنم که حرفه پزشکی استانداردهایی را برای جبران شکست بازار ارائه می‌دهد. پزشکان برای هزینه‌های تشخیص بیماری استانداردی قائل می‌شوند. آن‌ها به شرکت بیمه می‌گویند که در واقع چه چیزی در جریان است. مشکل آن جاست که این استانداردها ممکن است در طول زمان فرسوده شوند. سیگنال‌های حرفه‌ای برای مدت‌های مدیدی وجود داشته‌اند: به عنوان مثال، بیمارستان‌ها، اغلب غیر انتفاعی هستند و تبلیغات انجام نمی‌دهند، اما این استانداردها نیز فرسوده شده‌اند. تعداد کسب و کارهای انتفاعی در حرفه پزشکی امروزه بسیار بیشتر از زمانی است که من مقاله‌ام را نوشتم.
کانر کلارک: آیا فکر می‌کنید که این امر می‌تواند توضیح دهد که چرا امروزه هزینه‌ها بالاتر است؟ بحثی که اخیرا ایجاد شده این است که چرا هزینه‌های پزشکی در نقاط مختلف کشور تا این حد متفاوت است. من الان حضور ذهن ندارم و نمی‌توانم آمار Medicare را دقیقا بازگو کنم، اما اگر اشتباه نکنم در برخی از نقاط کشور سرانه مخارج سلامتی دو یا سه برابر متوسط مخارج سرانه کل کشور بوده است. دلیل این امر چه می‌تواند باشد؟
کنت ارو: فکر نمی‌کنم که این امر به Medicare محدود شود، اما به نظر می‌رسد که این آمار درست باشد. این مورد قابل مطالعه است و در جمعیت فعال هم مصداق دارد. گروه دارتموت در این زمینه مطالعات زیادی داشته است. نیو همپشایر و ورمونت را در نظر بگیرید. مخارج درمانی سرانه در ورمونت دو برابر نیوهمپشایر است. با این حال شواهد نشان می‌دهد که خدمات سلامتی ورمونت بر نیوهمپشایر مزیتی ندارد.
کانر کلارک: اگر استانداردهای حرفه را بتوان توضیحی برای این امر به شمار آورد، فکر می‌کنید که چرا استانداردهای حرفه‌ای تغییر کرده است؟
کنت ارو: گاهی فکر می‌کنم که این تغییرات تحت تاثیر مکتب شیکاگو رخ داده است. فکر می‌کنم که در همه جای کشور این عقیده که طمع خوب است، جا افتاده است. به وال استریت نگاه کنید. یک عنصر حرفه‌ای در وال استریت وجود دارد و آن این است که اطلاعات در آن جریان دارد، اما محدودیت‌هایی باید وجود داشته باشد که این اطلاعات جریان یابد. متاسفانه در حال حاضر تلاشی وجود دارد که این استانداردهای حرفه‌ای از بین برود. فکر می‌کنم که استیگلر اقتصاددان مکتب شیکاگو این ایده را رواج داد که استانداردهای حرفه‌ای باعث ایجاد قدرت انحصاری می‌شود. من فکر نمی‌کنم. مردم ایده‌های اقتصاددانان مکتب شیکاگو را به شدت در عمل اجرا کرده‌اند. من نمی‌دانم که چرا این استانداردهای حرفه‌ای تغییر کرده‌اند؛ اما فکر می‌کنم دلایلی فراتر از دلایل حرفه‌ای وجود داشته باشد.

منبع: روزنامه دنیای اقتصاد - شماره 1865 تاریخ چاپ:1388/05/18

موارد مرتبط

نظر دادن

لطفا دیدگاه خود را درباره این مطلب بنویسید: