در بررسي اقتصادي حساب‌هاي ملي سلامت در ايران طي دوره (1390-1381) اعلام شد

منيژه طبيبي – آزاده داودي

سلامت يكي از مهم‌ترين عوامل رشد اقتصادي قلمداد مي‌گردد و از اين‌‌رو بهبود شاخص‌هاي سلامت يكي از اهداف مهم دولت‌ها براي رسيدن به توسعه‌يافتگي است. اين در حالي است كه سياست‌گذاري در بخش سلامت نيازمند اطلاعاتي از ارزش خدمات اين بخش، نتايج عملكردها، سهم بخش‌هاي دولتي و خصوصي از منابع و مصارف مالي سلامت و دريافت‌ها و پرداخت‌هاي اجزاي هزينه‌يي در سطح ملي و بخشي است. در اين راستا حساب‌هاي ملي سلامت به اين منظور طراحي شد كه ابزاري را جهت شناخت بهتر نظام سلامت و بهبود عملكرد آن براي سياست‌گذاران و تصميم‌گيران اين حوزه فراهم آورد. اين گزارش سعي نموده تا حساب‌هاي ملي سلامت را طي دوره (1390-1381) با تاكيد بر ديدگاه اقتصادي مورد تحليل و ارزيابي قرار دهد و از اين ديدگاه كاستي‌هاي نظام سلامت را بررسي نمايد.

اقتصاددانان به دلايل مختلفي به مراقبت‌هاي بهداشتي توجه دارند؛ نخست اينكه منابع براي مراقبت‌هاي بهداشتي محدود است و مانند ساير موارد، تقاضا براي خدمات بهداشتي از عرضه آنها بيشتر است. ديگر اينكه محدوديت و كميابي به‌آساني و با افزايش اعتبارات بهداشتي از ميان نمي‌رود، زيرا اهميت هزينه‌هاي فرصت معمولاً ناديده گرفته مي‌شود. براي افزايش اعتبارات بخش بهداشت لازم است اعتبارات بخش‌هاي ديگر به عنوان مثال آموزش، راه و ترابري، دفاع و... كاهش يابد. در بسياري از شرايط معيار ما براي تخصيص كالا و خدمات در بخش بهداشت نه ميل و اشتياق يا توانمندي پرداخت بلكه نياز است، بنابراين ما به مجموعه‌يي از تكنيك‌هاي اقتصادي براي تحليل و ارزيابي بازار مراقبت‌هاي بهداشتي نيازمنديم. در نهايت يك رابطه دوسويه بين وضعيت سلامت فرد و فعاليت اقتصادي وجود دارد. افراد سالم‌تر بهره‌وري بيشتري دارند و يك اقتصاد مولد توانايي بالاتري براي خريد مراقبت‌هاي بهداشتي بيشتر دارد.

همچنين با توجه به اينكه انسان‌محور توسعه پايدار محسوب مي‌گردد، تخصيص اعتبارات هرچه بيشتر در امر سلامت سرمايه‌گذاري تلقي شده و عملاً هزينه نيست.



 سهم هزينه‌هاي مستقيم و غيرمستقيم

هزينه‌هاي حوزه سلامت در حساب‌هاي ملي را مي‌توان از ديدگاه اقتصادي به‌صورت زير تقسيم‌بندي و مقايسه نمود:

-هزينه‌هاي مستقيم با هزينه‌هاي غيرمستقيم

- هزينه‌هاي بهداشت با هزينه‌هاي درمان

- هزينه‌هاي تحقيق و توسعه در حوزه سلامت با ساير هزينه‌ها

- هزينه‌هاي سرمايه‌يي با هزينه‌هاي جاري

نزديك به 95درصد هزينه‌هاي حوزه سلامت را هزينه‌هاي مستقيم تشكيل مي‌دهد كه مجموع آنها با عنوان هزينه‌هاي سلامت در حساب ملي سلامت درج مي‌شود. لازم به توضيح است مجموع هزينه‌هاي مستقيم و غير مستقيم هزينه‌هاي عمومي سلامت را تشكيل مي‌دهد. ميزان منابع صرف‌شده در هزينه‌هاي مستقيم شامل سرفصل‌هاي زير است:

-خدمات درماني

- انواع دارو و ساير كالاهاي پزشكي توزيع شده به بيماران سرپايي

 - خدمات جانبي مراقبت‌هاي پزشكي

-خدمات بهداشت عمومي و پيشگيري

-ساير هزينه‌ها

-تشكيل سرمايه موسسات فراهم‌كننده خدمات سلامت

-خدمات توانبخشي

-هزينه‌هاي مديريت و بيمه سلامت

-خدمات پرستاري بلندمدت

چنانچه مشاهده مي‌شود بيش از 63درصد هزينه‌هاي مستقيم حوزه سلامت صرف خدمات درماني و حدود 17درصد صرف انواع دارو و ساير كالاهاي پزشكي توزيع شده به بيماران سرپايي مي‌شود. شايان ذكر است در اين ميان سهم ساير هزينه‌ها كه اغلب، كاركرد آنها شفاف نيست و اتلاف منابع در اين حوزه بيشتر صورت مي‌گيرد برابر سهم سرمايه‌گذاري است.



  حدود 5 درصد هزينه‌هاي حوزه سلامت را هزينه‌هاي غيرمستقيم تشكيل مي‌دهد

با توجه به تركيب هزينه‌هاي غيرمستقيم، به‌نظر مي‌رسد جنس اين هزينه‌ها به‌گونه‌يي است كه بيشتر توسط دولت صورت مي‌گيرد. در هر حال بررسي هزينه‌هاي غير مستقيم سلامت طي دوره (1390-1381) نشان مي‌دهد 67 درصد هزينه‌هاي مذكور صرف آموزش پزشكي و تعليم كاركنان سلامت مي‌شود. تحقيق و توسعه سهم 11درصدي و هزينه‌هاي اداره و تهيه خدمات اجتماعي به‌صورت كمك زندگي سهم 8درصدي از هزينه‌هاي غيرمستقيم در حوزه سلامت را دارا هستند.



  سهم بهداشت و درمان

با توجه به اينكه سلامت بر پايه‌هاي بهداشت استوار است، هزينه‌هاي سلامت بر اساس هزينه‌هاي مرتبط با بهداشت از هزينه‌هاي درماني تفكيك شده است. در اين ارتباط سهم هزينه‌هاي بهداشت (شامل بهداشت عمومي و پيشگيري، بهداشت محيط و نظارت بر مواد غذايي، آب آشاميدني و نكات بهداشتي) از كل هزينه‌هاي سلامت طي دوره (1390-1381) تنها 5 درصد است. اين رقم با عنايت به سطح توسعه‌يافتگي كشور در خصوص شاخص‌هاي توسعه انساني و هزينه‌هاي زيربنايي صورت گرفته در سال‌هاي گذشته نسبت به واكسن‌كوبي و ريشه‌كن نمودن بيماري‌هاي واگيردار، تهيه آب شر سالم و... طبيعي به‌نظر مي‌رسد.



 سهم هزينه‌هاي سرمايه‌اي و جاري از هزينه‌هاي سلامت

بر اساس آمار طي دوره (1390-1381) مجموع هزينه‌هاي سرمايه‌يي تنها سهمي معادل 6 درصد از هزينه‌هاي سلامت را دارا هستند. (94درصد از هزينه‌هاي سلامت در اين دوره به‌صورت جاري هزينه شده است. به‌نظر مي‌رسد وضعيت نامناسب نرخ انباشت سرمايه در حوزه سلامت، بطور عمده از پايين بودن نرخ سود حاصل از سرمايه‌گذاري در بخش سلامت نسبت به ساير بخش‌ها نشأت گرفته است كه باعث سوق سرمايه به حوزه‌هاي ديگر مي‌شود. اين در حالي است كه حتي پزشكان به عنوان منتفع‌ترين افرادي كه ثروت خود را فقط از حوزه سلامت كسب نموده‌اند، رغبتي به بازگشت اين ثروت به حوزه سلامت و سرمايه‌گذاري در آن نشان نمي‌دهند. اين بر سودآوري پايين و جذابيت اندك سرمايه‌گذاري در سلامت نسبت به ساير حوزه‌ها دلالت دارد. كم‌توجهي به جايگاه ويژه نظام سلامت در نظام مالي كشور از ديگر عوامل پايين بودن نرخ انباشت سرمايه برشمرده مي‌شود. شايان ذكر است سود حاصل از سرمايه‌گذاري در اين حوزه اساساً يك سود فردي است نه نهادي و تنها نصيب پزشكان مي‌شود بنابراين منابع حاصله با خروج منابع مالي افراد از اين بخش خارج و صرف سرمايه‌گذاري در ديگر بخش‌ها مي‌شود.

بطوركلي اين نكته را بايد مدنظر داشت كه با توجه به روند رو به رشد جمعيت و تغيير هرم جمعيت كشور به‌سمت افزايش تعداد سالمندان، به‌نظر مي‌رسد تامين سلامت افراد جامعه در آينده نيازمند سرمايه‌گذاري چه از بعد سخت‌افزاري و چه نرم‌افزاري آن مي‌تواند بنيان سلامت را در آينده خدشه‌دار و روند توسعه كشور را با مشكل مواجه نمايد.



  سهم هزينه تحقيق و توسعه

سهم تحقيق و توسعه طي دوره (1390-1381) كمتر از 05/0درصد هزينه‌هاي سلامت را شامل مي‌گردد. پرواضح است كه سهم اندك تحقيق و توسعه در بخش سلامت، چشم‌انداز مطلوبي از سلامت در آينده نزديك را متصور نخواهد كرد. بنابراين در نخستين گام بايد با افزايش اعتبارات تحقيقاتي، گسترش واحدهاي تحقيق و توسعه، تربيت محقق و سپس افزايش توليد علم در حوزه سلامت و دستيابي به تكنولوژي‌هاي پيشرفته دارو و درمان به‌سمت كسب جايگاه مدنظر در سند چشم‌انداز در خصوص سلامت قدم‌هاي صحيحي برداشت.



  روند هزينه‌هاي حوزه سلامت طي دوره (1390-1381)

طي سال‌هاي (1390-1381) هزينه‌هاي سلامت به قيمت جاري از رشد متوسط 5/26 درصدي برخوردار بوده، اين در حالي است كه با توجه به شرايط عمومي تورمي كشور و افزايش قيمت كالاها و خدمات در اين حوزه هزينه‌هاي سلامت به قيمت ثابت سال 1383 بطور متوسط سالانه 4/7درصد افزايش نشان مي‌دهد.

در اين ارتباط هرچند هزينه‌هاي جاري سلامت تقريباً از روند رشد ثابتي برخوردار بوده اما توجه به ميزان رشد هزينه‌هاي ثابت سلامت نشان مي‌دهد كه رشد هزينه‌هاي ثابت حوزه سلامت روندي نزولي داشته، بطوري‌كه از رشد 05/13درصد در سال 1382 به رشد 6/2درصد در سال 1390 كاهش يافته است. دليل آن به افزايش قابل ملاحظه شاخص بهاي كالاها و خدمات مصرفي در بخش بهداشت و درمان طي اين سال‌ها بازمي‌گردد. از اين‌رو متوسط رشد 4/7درصدي هزينه‌هاي ثابت سلامت طي دوره ياد شده مرهون رشد هزينه‌هاي سال‌هاي (1384-1382) است.

به هر ترتيب واضح است كه نرخ رشد هزينه‌هاي سلامت در هر دو صورت جاري و ثابت روندي نزولي داشته است.



  سرانه هزينه‌هاي سلامت

محاسبه سرانه هزينه‌هاي سلامت (به قيمت ثابت) طي دوره (1390-1381) نشان مي‌دهد اين شاخص روند افزايش داشته و بطور متوسط سالانه 8/5درصد رشد نموده، به‌گونه‌يي كه از 6/1045هزار ريال در سال 1381 به 1736هزار ريال در سال 1390 افزايش يافته است. در اين ميان نرخ رشد سرانه هزينه‌هاي سلامت طي سال‌هاي (1390-1381) روند نوساني داشته است، بطوري‌كه از 9/11درصد در سال 1382 تا 5/0درصد در سال 1387 متغير بوده است.

شايان توجه آنكه بطور متوسط سرانه هزينه سلامت طي دوره (1390-1381) معادل 3/1449هزار ريال است كه سهم دولت از آن تنها 25درصد، معادل 9/355هزار ريال است. چنانچه مشاهده مي‌شود با توجه به متوسط نرخ رشد سرانه هزينه‌هاي دولت در حوزه سلامت (3/0درصد) و متوسط نرخ رشد سرانه هزينه‌هاي سلامت (8/5درصد) طي دوره مذكور، در واقع سهم دولت و بخش خصوصي در ميزان هزينه‌كرد سلامت هر فرد در جامعه به‌ويژه در سال‌هاي (1390-1387) بطور قابل ملاحظه‌يي به بخش غير دولتي انتقال يافته است.



  سهم هزينه‌هاي سلامت از توليد ناخالص داخلي

سهم سلامت از توليد ناخالص داخلي، يكي از شاخص‌هاي توسعه‌يافتگي كشورها محسوب مي‌گردد. اين شاخص در واقع بيانگر ميزان توجه به بخش سلامت است. سهم هزينه‌هاي سلامت از GDP در ايران طي دوره (1390-1381) تقريبا روند ثابتي را طي كرده است. بر اين اساس متوسط سهم هزينه‌هاي سلامت از توليد ناخالص داخلي كشور طي ده‌ساله مورد بررسي 8/5درصد بوده است. از اين‌رو سهم هزينه‌هاي سلامت از GDP در ايران تنها از كشورهاي با درآمد پايين (4/5 درصد) بيشتر است و ايران از اين حيث هنوز با كشورهاي با درآمد متوسط و بيشتر (3/6درصد) و متوسط جهاني آن، در سال 2011 كه برابر 5/8درصد بوده، فاصله معناداري دارد.

نبايد از نظر دور داشت كه صرف هزينه بيشتر در بخش بهداشت و درمان لزوماً به بهبود سلامت جامعه منتهي نمي‌شود و اعمال هزينه بيشتر در حوزه سلامت تنها در صورتي مي‌تواند مفيد باشد كه به‌صورت سيستم خدمات سلامت مديريت شده و بر اساس نيازها و تقاضاهاي واقعي مردم طراحي گردد.

  منابع تامين مالي بخش سلامت

نقش خانوارها در تامين مالي بخش سلامت كه در اصطلاح پرداخت از جيب تعريف مي‌شود بيشتر از ساير عاملين است، بطوري‌كه خانوارها به‌تنهايي تامين 55درصد هزينه‌هاي كل سلامت كشور را بر عهده دارند.

ناكارآمدي نظام بيمه‌يي كشور، عدم تناسب بين نرخ رشد تعرفه‌هاي دولتي با رشد تورمي بازار خدمات سلامـ، برخي نابساماني‌ها در مديريت بهداشت و درمان و تغييرات نرخ ارز ازجمله دلايلي است ك طي چند سال اخير موجب افزايش سهم خانوارها در نظام تامين مالي سلامت گرديده است.

در ايران صندوق‌هاي تامين‌اجتماعي 17درصد از كل هزينه‌هاي سلامت را پوشش مي‌دهند، اين در حالي است كه سهم دولت عمومي شامل دولت مركزي، دولت محلي و صندوق‌هاي تامين اجتماعي در تامين مالي سلامت در دنيا قابل ملاحظه است؛ هرچند با توجه به نظام سلامت هر كشور اين‌بار تامين مالي با نسبت‌هاي متفاوت ميان دولت و صندوق‌هاي تامين اجتماعي تقسيم مي‌گردد. به عنوان مثال در نظام سلامت اسپانيا 68درصد تامين مالي هزينه‌هاي سلامت بر دوش دولت و تنها 5درصد برعهده صندوق تامين اجتماعي است و در مقابل اين نسبت در آلمان 7درصد براي دولت مركزي و 70درصد براي صندوق‌هاي تامين‌اجتماعي است. در هر صورت در كشورهاي مورد بررسي، تقسيم نسبت تامين مالي سلامت بين دولت و صندوق‌هاي تامين اجتماعي به هر شكلي كه انجام گرفته باشد منجر به كاهش سهم خانوارها شده است.

لازم به توضيح است سهم بيمه‌هاي تكميلي از هزينه‌هاي سلامت در ايران تنها 2درصد است. بررسي نظام سلامت ساير كشورها در فصل دوم نشان داد كه بيمه‌هاي تكميلي خصوصي در برخي از كشورها مانند امريكا (35درصد) سهم بسيار خوبي در تامين مالي سلامت دارا هستند در حالي كه در اغلب كشورها سهم بيمه‌هاي تكميلي حدود 10درصد است.



 سهم بخش عمومي و خصوصي

در يك نگاه كلي سهم بخش عمومي (دولت و صندوق‌هاي تامين اجتماعي) طي دوره (1390-1381) در تامين مالي نظام سلامت 37درصد و سهم بخش خصوصي شامل خانوارها، شركت‌هاي بيمه تكميلي، موسسات خيريه و شركت‌ها حدود 63درصد است.

اين در حالي است كه بر اساس آمار سال 2008 سازمان بهداشت جهاني، سهم بخش خصوصي از تامين مالي نظام سلامت در كشورهاي با درآمد پايين 59درصد، كشورهاي با درآمد متوسط و كمتر 6/54درصد، كشورهاي با درآمد متوسط و بيشتر 9/42درصد و با درآمد بالا 4/36درصد است.

به اين ترتيب در ايران سهم 63درصدي بخش خصوصي در تامين مالي سلامت بيانگر بالاتر بودن اين سهم حتي نسبت به اين رقم در كشورهاي با درآمد پايين است.

از ميان سهم 63درصدي بخش خصوصي در تامين هزينه‌هاي سلامت، 88 واحد درصد از آن سهم مستقيم خانوارها است كه از وضعيت نامناسب نظام سلامت ايران جهت تامين عدالت و ضعف‌هاي نهادي جدي جهت تحقق آن حكايت مي‌كند. سهم موسسات غير انتفاعي در خدمت خانوارها و شركت‌ها 9درصد و بيمه‌هاي تكميلي 3درصد است. اين در حالي است كه سهم مستقيم خانوارها از منابع بخش خصوصي در جهان طي سال 2008، بطور متوسط 8/48درصد بوده است. همچنين پرداخت مستقيم مردم از هزينه‌هاي سلامت در بخش خصوصي براي گروه كشورهاي كم‌درآمد 7/85درصد، كشورهاي با درآمد متوسط و پايين‌تر 7/82درصد، كشورهاي با درآمد متوسط و بالاتر 70درصد و كشورهاي با درآمد بالا 38درصد است.



  سهم اجزاي بخش عمومي از منابع بخش عمومي در هزينه‌هاي سلامت

شايان ذكر است هزينه‌هاي سلامت از محل بودجه عمومي دولت به وزارت بهداشت و درمان، دانشگاه‌هاي علوم پزشكي زيرمجموعه وزارت بهداشت، نيروهاي مسلح، ساير دستگاه‌هاي دولت مركزي، سازمان خدمات درماني صنعت نفت، صدا و سيما و شهرداري تعلق مي‌گيرد. در اين ميان دانشگاه‌هاي علوم پزشكي زيرمجموعه وزارت بهداشت و درمان حدود 62درصد از هزينه‌هاي سلامت را كه توسط دولت پرداخت مي‌شود به خود اختصاص داده‌اند.

صندوق‌هاي تامين اجتماعي شامل سازمان بيمه خدمات درماني (گروه اصلي بيمه‌شدگان شامل كاركنان دولت و وابستگان آنان) و سازمان تامين اجتماعي (گروه اصلي بيمه‌شدگان شامل كاركنان مشمول قانون كار و وابستگان آنان) سهمي معادل 46درصد از منابع بخش عمومي در هزينه‌هاي سلامت دارند. مقايسه سهم هزينه تامين اجتماعي براي سلامت نسبت به كل هزينه‌هاي سلامت در ساير كشورها نشان مي‌دهد كه اين شاخص در گروه كشورهاي با درآمد كم 5/11درصد، در كشورهاي با درآمد متوسط و پايين‌تر 4/44درصد، كشورهاي با درآمد متوسط و بالاتر 5/41درصد و كشورهاي با درآمد بالا 3/42درصد است.



  بيمارستان‌ها

بررسي كل هزينه‌هاي صورت گرفته طي دوره (1390-1381) در بيمارستان‌ها نشان مي‌دهد بيش از نيمي از هزينه‌هاي انجام شده در بيمارستان‌ها توسط خانوارها تامين شده است (بطور متوسط 51درصد) . سهم دولت و صندوق‌هاي تامين اجتماعي در اين زمينه طي دوره مذكور به‌ترتيب 27 و 19درصد بوده است. شايان ذكر اينكه سهم بيمه‌هاي تكميلي در پوشش هزينه‌هاي بيمارستاني تنها 3درصد است.



  نتيجه‌گيري

صرف‌نظر از تفكيك هزينه‌ها به 2 بخش مستقيم و غيرمستقيم، در مجموع حدود 80درصد از هزينه‌هاي حوزه سلامت به خدمات درماني (63درصد) و دارو (17درصد) اختصاص يافته است.

بررسي هزينه‌هاي سلامت طي دوره (1390-1381) نشان مي‌دهد هرچند سهم هزينه‌هاي سلامت از توليد ناخالص داخلي از رشد پايداري برخوردار بوده، اما تركيب هزينه‌هاي صورت‌گرفته در حوزه سلامت طي دوره مورد بررسي بيانگر كارآمدي و بهره‌وري پايين هزينه‌هاي انجام شده است، بطوري‌كه تركيب هزينه‌هاي سلامت به بهداشت و درمان و هزينه‌هاي جاري و سرمايه‌يي مناسب نبوده و هزينه‌هاي تحقيق و توسعه پايين است. اين نقصان نيازمند اصلاحات اساسي در راستاي توجه بيشتر به بهداشت، تحقيق و توسعه و افزايش نرخ انباشت سرمايه در حوزه بهداشت و درمان است.

با توجه به رويكرد تامين مالي نظام سلامت، سهم بخش عمومي در اين نظام (دولت داخلي و صندوق‌هاي تامين اجتماعي) طي دوره (1390-1381) حدود 37درصد است؛ با اين‌حال الگوي روشن و هدفمندي از نقطه‌نظر متاثر ساختن نظام سلامت در كشور مشاهده نمي‌شود و بودجه‌ريزي دولت در اين حوزه بطور عمده بر افزودن درصدي بر هزينه‌هاي سال قبل در زيربخش‌هاي بودجه بنيان شده است.

سهم خانوارها از تامين مالي حوزه سلامت طي دوره (1390-1381) كه به پرداخت از جيب شهرت يافته است معادل 55درصد است. به‌عبارت ديگر بيش از نيمي از هزينه‌هاي سلامت در كشور بر دوش مردم است. اين رقم حتي از گروه كشورهاي با درآمد پايين نيز بيشتر است و بيانگر وضعيت نامناسب و ناعادلانه تامين مالي سلامت در ايران است. اين در حالي است كه اصول 3، 29 و 43 قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران و برنامه‌هاي مختلف توسعه و تمام اسناد بالادستي، ناظر بر تامين نيازهاي اساسي از جمله بهداشت و سلامت براي همه آحاد جامعه و برقراري عدالت در تامين مالي سلامت هستند.

منبع: روزنامه تعادل