دكتر محمد طبيبيان
اقتصاددان
در خبر‌ها آمده است كه يك پزشك و پرستار به دليل رفتار ناشايست از كار بركنار شدند. دليل اين امر نيز حقيقتا تاسف‌بار و دل آزار است. طبق روايت جرايد، كودكى در ناحيه صورت مجروح شده و به بيمارستانى در خمينى‌شهر اصفهان مراجعه و زخم صورت او بخيه می‌شود. چون مادر كودك قادر به پرداخت يكصد و پنجاه هزار تومان هزينه بيمارستان نبوده گويا دكتر و پرستار بخيه‌ها را مجددا باز كرده و كودك را مرخص می‌كنند. اين رخداد بی‌ترديد يك تراژدى است و قلب هر انسانى را به‌درد می‌آورد. مسوولان محترم هم در پى آشكار شدن اين مطلب مديران بيمارستان را عزل كرده و پزشك و پرستار مربوط را مورد تنبيه ادارى قرار داده‌اند.
در خبر‌ها آمده است كه يك پزشك و پرستار به دليل رفتار ناشايست از كار بركنار شدند. دليل اين امر نيز حقيقتا تاسف‌بار و دل آزار است. طبق روايت جرايد، كودكى در ناحيه صورت مجروح شده و به بيمارستانى در خمينى‌شهر اصفهان مراجعه و زخم صورت او بخيه می‌شود. چون مادر كودك قادر به پرداخت يكصد و پنجاه هزار تومان هزينه بيمارستان نبوده گويا دكتر و پرستار بخيه‌ها را مجددا باز كرده و كودك را مرخص می‌كنند. اين رخداد بی‌ترديد يك تراژدى است و قلب هر انسانى را به‌درد می‌آورد. مسوولان محترم هم در پى آشكار شدن اين مطلب مديران بيمارستان را عزل كرده و پزشك و پرستار مربوط را مورد تنبيه ادارى قرار داده‌اند.
اما برخورد با اين مورد نيز مشكل اصلى را حل نمى‌كند. و آن مشكل نيز بلاتكليفى تامين هزينه بيمارستان‌ها است. به اين معنى كه در موارد متعدد افرادى براى معالجه یا عمل جراحى به بيمارستان، چه خصوصى و چه دولتى مراجعه كرده‌اند و سپس راه خروج را در پيش گرفته و آنجا را ترك كرده‌اند. در مواردى اين امر موجب نوعى بازى موش و گربه بين بيمار و مركز درمانى شده است. براى مثال مواردى در اخبار آمده مبنى بر اینکه بيمارستان جلو خروج بيمار را به دليل عدم پرداخت هزينه بيمارستان پس از كسب بهبودى گرفته و اين موضوع نيز به‌عنوان يك عمل غيرانسانى در جرايد منعكس شده است. يا مواردى وجود داشته كه هنگام ترخيص بيمار، تعدادى از اقوام و آشنايان جمع شده و با جنجال و مقابله با كادر انتظامات بيمارستان در واقع بيمار خود را ربوده‌اند بدون اینکه هزينه بيمارستان را پرداخت كنند. يا اینکه يك مركز درمانى، براى اجتناب از هزينه بيشتر درمان كردن يك بيمار تهى‌دست، وى را با سرم در دست در اطراف شهر رها كرده‌اند. از اين دست وقايع به دفعات شنيده شده يا در جرايد آمده است. چنان‌كه چند سال پيش دوستى كه در خدمات درمانى شاغل است تعريف می‌كرد برخى از آمبولانس‌ها هنگام حمل مجروحان سوانح یا بيماران اورژانسى يك ارزيابى اوليه از شرايط مالى آنها براساس مشاهدات آنى در محل سانحه یا مراجعه به محل یا منزل انجام می‌دهند و اگر بيمار از وضع مالى خوبى برخوردار نبود او را به اورژانس برخى بيمارستان‌هاى خصوصى نبرده بلكه به اورژانس يا پشت در يك بيمارستان دولتى می‌رسانند و رها می‌كنند. گويا فوایدى نيز در اين ممانعت از تحميل هزينه به برخى مراكز براى آنها وجود داشته است.
در نشريات، اخبار متعددى در مورد اینکه بيمارستان‌ها ابتدا و قبل از پذيرش بيمار درخواست وجوه كلانى را كرده‌اند منتشر شده و اين موضوع نيز به‌عنوان يك اقدام خلاف اخلاق تلقى شده كه البته هر نوع ممانعت از ارائه خدمات درمانى در فهم عمومى جوامع چنين است. اين‌گونه موارد در واقع تارك كوه يخى است كه بخش بزرگ آن در زير سطح قرار دارد و كمتر در معرض اطلاع عموم قرار می‌گيرد و براى حل آن باید چاره‌انديشى شود.
اصل مشكل در بخش درمان
اصل مشكل نيز مساله مالى بخش درمان است يا به‌زبان خارجى‌ها فاينانس اين بخش اقتصادى. بيمارستان‌ها و مراكز درمانى نهاد‌هاى پرهزینه‌ای هستند؛ هزينه نگهدارى ساختمان، تجهيزات گران‌قیمت، پرسنل تخصصى و در نتيجه گران‌قیمت، دارو‌ها و وسایل -مانند وسایل جراحى (كه البته نوع تاثيرگذار آن بيشتر خارجى و معمولا گران‌تر است). اگر قرار باشد فعاليت ارائه خدمات درمانى ادامه‌دار باشد و خدمات مربوط براى مردم در حد کافی تامين شود، هزينه اين فعاليت باید توسط كسى يا محلى پرداخت شود. يا بيمار یا دولت یا نهاد خيريه یا بيمه بالاخره هزينه ارائه خدمات باید تامين شود و گرنه منطقا خدماتى براى ارائه وجود نخواهد داشت. گريزى از اين بابت نيست و راه ديگرى نيز وجود ندارد. براى اين پرسش كه هزينه درمان را چه كسى بايد پرداخت كند لازم است پاسخ قطعى از طرف مقامات وزارت بهداشت و درمان ارائه شود. متاسفانه در گذشته مواردى مطرح شده كه بيمارستان‌ها بيماران بی‌بضاعت را رانده‌اند. پس از طرح مطلب در جرايد و خشم افكار عمومى، مثلا بخشنامه شده كه بيمارستان‌ها حق ندارند دست رد به سينه بيمار بزنند. هزينه معالجه را چه كسى پرداخت خواهد كرد؟ بخشنامه‌كننده با اين وجه ظاهرا جزئى كارى ندارد و كارى هم ندارد كه همين جنبه، قسمت باز زخم است كه بخشنامه را بی‌اثر می‌كند و سازوکارهايى مانند داستان راننده آمبولانس كه در بالا ذكر شد مطرح می‌شود یا ارائه خدمات جزئى و التيامى و عذر و بهانه كه اين واحد امكانات و پرسنل آن بيمارى را ندارد و بيمار كم‌بضاعت به يك بيمارستان دولتى رهنمون می‌شود كه از نظر تاريخى معدن مشكلات و كانون كمبود و مضيقه بوده‌اند. يعنى اين تشكيلات قابل احترام و حقيقتا پرتلاش دچار كمبود بوده‌اند به دليل همان بحث فاينانس؛ يعنى در اين مورد عدم كفايت بودجه. در مقابله با مشكلات اين بخش طبعا عزل و بركنارى و بخشنامه و مانند آن ارزشى بيش از جارو كردن خاشاك به زير قالى ندارد. بايد چاره‌اى كارساز انديشيد.
چند سال پيش يك مقام عالى‌رتبه بخش درمان هنگام افتتاح بيمارستان بسيار مدرنى سخنرانى كرد كه اينجانب در روزنامه خواندم. در حين سخنرانى اين پرسش سمبليك و طعنه‌آميز را مطرح كردند كه آيا مردم بی‌بضاعت هم می‌توانند به اين بيمارستان مراجعه كنند؟ هنگام خواندن اين مطلب در روزنامه به خود گفتم وظيفه شما تعيين اين مطلب است كه هزينه بيمار بی‌بضاعت بايد چگونه تامين شود، آنگاه جواب خودتان را خواهيد گرفت. سرمایه‌گذار و پزشك به‌عنوان يك فعاليت دائمى نمی‌تواند كار خيريه انجام دهد چون باز هم اين پرسش گريزناپذير است كه منابع چگونه بايد تامين شود؟ وظيفه مديريت كلان بخش از جمله اين است كه به گردش مالى بخش سر و سامان دهد! اگر هزينه را تامين كرديد على‌الاصول بی‌بضاعت‌ها و با بضاعت‌ها با برخورد مشابهى روبهرو خواهند شد. اگر نه بی‌بضاعت‌ها رانده می‌شوند.
درسى از اقتصاد درمان
اقتصاددانان، خدمات درمانى را در گروه خاصى دسته‌بندى می‌كنند كه درمورد آنها شرايط متعارف عرضه و تقاضا صادق نيست و در نتيجه بازار مبتنى بر پرداخت در مقابل دريافت خدمت (fee for service)كارآمد نيست. دليل اين بحث نيز چنان كه ابتدا توسط كنث ارو در سال ١٩٦٣ در مقاله «عدم اطمينان و اقتصاد رفاه مراقبت‌هاى درمانى» صورت‌بندى شد، وجود انواع عدم تقارن اطلاعات است كه بحث آن جايگاه ديگرى می‌طلبد. ليكن به سادگى می‌توان برخى نتايج را در اين جا مطرح كرد. همان قاعده عرضه و تقاضا كه در خريد نان و برنج و كفش و لباس كار آمد است، يعنى پرداخت در مقابل دريافت، در مورد خدمات درمانى يك سازوکار ناکارآمد است. چرا كه نياز به درمان، خصوصا درمان‌هاى پرهزينه بدون پيش‌بينى پيشانه توسط فرد و خانوار مطرح می‌شود. مثلا به دليل تصادف دست یا پاى فرد می‌شكند. يا ناگهان معلوم می‌شود كه عضوى از خانواده دچار سرطان یا بيمارى صعب ديگرى است یا ناگهان عضوى از خانواده سكته می‌كند. يك ويژگى اين بازار اين است كه هزينه سنگين معالجه به ناگهان مطرح می‌شود و چون قاعده‌اى براى ظهور اين موارد در سطح فردى موجود نيست حتى خانوار‌هاى متمكن در هنگام ظهور اين رخداد‌ها با تنگناى مالى روبهرو می‌شوند. يك ويژگى دوم اين است كه خدمات كانونى باید به نحو استاندارد ارائه شود مثلا ترميم شكستگى استخوان يا يك عمل آنژيو يا شيمى درمانى براى فقير و غنى به‌صورت مشابه باید انجام شود. گرچه خدمات جانبى مانند اتاق التيام بعد از عمل و غذا و ... ممكن است براى اغنيا با كيفيت‌تر ارائه شود، ليكن خدمات كانونى معالجه ضرورتا باید استاندارد بوده يا معالجه بی‌نتيجه خواهد بود. ممكن است يك فرد كم‌درآمد كفش ارزان قيمت یا كهنه خريدارى كند و يك فرد ثروتمند كفش گران‌قیمت. ليكن براى باز كردن گرفتگى رگ قلب، يا شيمى درمانى و مانند آن محصول نيمدار كارساز نيست كه مثلا گفته شود براى فرد كم‌درآمد نيمى از كار انجام پذيرد و براى كسى كه هزينه را كامل پرداخت می‌كند تمام آن. اين امر به معنى بی‌نتيجه بودن معالجه است. بنابراين خدمات كانونى درمان باید براى غنى و فقير يكسان انجام شود و در اين مورد دست دوم يا نيمدار برابر هيچ يا بدتر از آن است.
گفته شد در چنين بازاری، هزينه در مقابل خدمت ناكارآمد است چرا؟ چون كسى كه براى مثال پايش شكسته اگر منابع مالى كافى براى اين رخداد غيرمنتظره در اختيار نداشته باشد و معالجه نشود دچار نقص عضو و درد و ناراحتى بلندمدت شده يا جان خود را از دست می‌دهد. براى بخش درمان نيز اين شيوه ناكارآمد است چون از درآمدى كه ممكن بود براى معالجه تحصيل كند بازمانده است. از نظر اقتصادى شيوه پرداخت در مقابل دريافت خدمت ناكارآمد است، زيرا اگر تمهيد ديگرى مانند بيمه، انديشيده می‌شد وضع هر دو طرف معامله بهبود می‌يافت بيمار معالجه می‌شد و بخش درمان صاحب درآمد. در اين بازار ارائه خدمات خيريه هم ناكارآمد است. گرچه خدمات خيريه هميشه داراى ارزش معنوى و انسانى است، ليكن هيچ سازوکارى وجود ندارد كه ارائه اين خدمات را در حد بهينه اجتماعى تضمين كند. مكانيزم ارائه خدمات درمانى صرفا از طريق دولتى نيز كارآمد نيست. چون اين خدمات براساس بودجه از قبل تخصيص يافته ارائه می‌شود و علاوه بر ضايعات مرسوم كار دولتى، الزاما نمی‌تواند در حد ضروريات و تقاضاى روز تنظيم شود.
بنابراين به‌رغم نياز به خدمات خصوصى و دولتى و خيريه، بخش درمان بدون وجود يك جريان مالى مكفى كه بخش قابل ملاحظه آن بايد به‌صورت مكانيزم بیمه‌ای تامين شود قابليت عملكرد رضايت‌بخش را نخواهد داشت. در اين مورد نيز يك سوءبرداشت يا بی‌خيالى از گذشته تا كنون مطرح بوده است. به اين معنى كه بيمه نيز محلى براى پرداخت تلقى شده بدون توجه به ضرورت ايجاد تعادل در ورودى منابع به بيمه. بيمه خواه نا خواه باید براساس اصول علمى، انواع خطر كرد‌ها را پيش‌بينى كند و براساس اصول بيمه‌سنجى (actuary)منابعى را از مردم هنگامى كه سالم هستند جمع‌آورى كند تا در هنگام ضرورت هزينه آن دسته را كه نابهنگام دچار شكستگى استخوان يا سرطان، بيمارى قلبى و مانند آن می‌شوند، پرداخت کند. در كشور ما اين داستان هم وضع عجيبى يافته. روزى تصميم گرفته شد كه به همه متقاضيان دفترچه براى خدمات درمانى داده شود. حتى تصويب شد كه بيمه روى تخت بيمارستان صادر شود بدون اینکه محاسبه دو طرف ورودى و خروجى منابع انجام شده باشد.
چند سال پيش روزى اينجانب براى كار شخصى به يكى از مراكز صدور و تمديد دفترچه بيمه درمانى مراجعه كردم و با رخداد باور نكردنى روبهرو شدم. قبل از من خانمى مشغول بحث با مسوول مربوطه بود و من هم كه در صف پشت‌سر او بودم به بخشى از مذاكره گوش می‌دادم(البته شلوغى و تراكم مراجع در صف به نحوى بود كه نفر پنجم پشت سر من هم صحبت‌ها را می‌شنيد). خانم براى بسترى شدن در بيمارستان برای زايمان می‌خواست خود را بيمه كند. ظاهرا زايمان پنجم ايشان بود و در مواقع قبل هم خود را بيمه كرده بود و پس از فراغت، ديگر حق بيمه را پرداخت نكرده بود. كارمند مربوطه نيز پيشنهاد می‌كرد لااقل اين بار شوهر و فرزندان خود را نيز بيمه كند و گرنه نامه‌نگارى پزشك مربوطه نيز كارساز نيست. بحث به درازا و مشاجره كشيد و خانم براى آوردن مدارك ديگرى راهى شد. اينجانب به كارمند مربوط معترض شدم كه چرا كار اين خانم را راه نينداختيد و مشكل او را حل نكرديد. پاسخ او منطقى بود. او گفت بيمه اين نيست كه شما در زمان نياز آن را خريدارى كنيد و پس از آن ديگر حق بيمه را پرداخت نكنيد، چون هزينه معالجه شما از پرداخت ديگران تامين می‌شود و شما هم در زمان سلامت بايد پرداختى انجام دهيد كه هزينه معالجه بيماران ديگر را پوشش دهد. به اين خانم پيشنهاد كرديم كه لااقل از بيمه جمعى اعضای خانواده استفاده كند كه در آينده دريافت‌هایى به‌صورت حق بيمه آنها حاصل شود و بخشى از هزينه حال زايمانشان را تامين كند و او آگاهانه از اين كار استنكاف كرد. چون هدف برخوردارى از زايمان مجانى است.
متاسفانه اين شيوه كارساز نيست. نتيجه اینکه كمبود منابع اين تشكيلات خدمات درمانى سبب می‌شود كه بسيارى از اطبا و بيمارستان‌ها با اين‌گونه تشكيلات كار نكنند. يا مسوول داروخانه هم هنگامی كه دفترچه را در دست شما می‌بيند می‌گويد دارو را دراختيار نداريم (براى من شخصا اتفاق افتاده كه پس از بازگشت نزد دكتر و دريافت نسخه خارج از دفترچه همان داروخانه پس از نيم‌ساعت دارو را به قيمت آزاد به من فروخت و البته من داروخانه را سرزنش نمی‌كنم و تقصير را متوجه مكانيزم بيمه می‌دانم). از آنجا كه مكانيزم مالى بيمه در واقع براساس اصول بيمه‌گرى استوار نيست اين دفترچه‌ها كار كرد خود را از دست می‌دهند و بيمه‌هاى جبرانى و حاشيه‌اى و تكميلى ظاهر می‌شود و آنها نيز به تدريج خلاف قول و قرار به همان سياق و ترتيب قبلى دچار می‌شوند. جالب اینکه در يك كشور، نهاد‌هایى كه عملا همه دولتى هستند هر يك بر حسب درجه اعيان بودن، خدمات بيمه متفاوتى به كاركنان خود ارائه می‌كنند كه برخى مورد غبطه ديگران است. در حالى كه كارمندان تمام اين تشكيلات نيز كارمندان دولت هستند.
خلاصه كلام كه سازمان مالى بخش درمان ريشه بسيارى از مشكلات اين بخش است. چند سال پيش كه يكى از همكاران من مطالعاتى در اين باب انجام داده بود با مقايسه بين‌المللى به اين نتيجه رسيده بود كه هزينه درمانى سرانه شامل هزينه مستقيم توسط خانوار، سرانه هزينه از بودجه دولت و بيمه‌ها در كشور ما از بسيارى از استاندارد‌هایى كه سطح درآمد ملى ما تعيين می‌كند كمتر است (اگر چنين مطالعاتى اخيرا انجام شده اينجانب از نتايج آن بی‌اطلاع هستم). اين بخش علاوه بر نياز به بودجه عمومى بيشتر، نيازمند يك بازنگرى كلى و عميق در امر جريان مالى بيمه‌اى است. به‌رغم اینکه رقابت مورد علاقه اقتصاددانان است، ليكن در اين مورد تجربه ديگر كشور‌ها نشان داده است كه يك نظام متمركز سازمان‌دهى مالى كارسازتر است تا وجود نهاد‌هاى بيمه درمانى مختلف و متنوع.
چند سال پيش با همان دوستى كه مطالعات مزبور را انجام داده بود و تخصص وى اقتصاد درمان بود و ما هردو هيات علمى يك نهاد آموزش عالى بوديم، از وزير آن زمان وقت گرفتيم و به نزد ايشان رفته و در مورد ضرورت سامان دادن فاينانس بخش درمان، مطالبى را كه آماده كرده بوديم ارائه كرديم. ايشان كه پزشك بسيار حاذق و داراى حسن شهرت بودند پس از شنيدن بحث ما گفتند بله در يك سمينار بین‌المللى خارج از كشور كه من شركت كرده بودم هم مطالبى از اين دست بسيار مطرح شد، ليكن راه‌حل مشكل در كشور ما چيز ديگرى است... البته راه‌حلى هم نه در زمان آن بزرگوار ونه بعد از آن ظاهر نشد كه رخداد دردناك در مورد آن كودك خمينى شهرى و بسيار موارد كه به اطلاع افكارعمومى نمى‌رسد هم دليل اين امر است.