علی دینی ترکمانی

استادیار مؤسسه مطالعات و پژوهش‌های بازرگانی

 درج یادداشت کوتاه و انتقادی «بی‌مبالاتی جامعه پزشکی و مرگ عباس کیارستمی» در فضای مجازی تلگرام، علاوه بر اظهارنظرهای موافق، چند نقد اعتراضی را نیز برانگیخت. پزشکان محترمی نوشتند این نقدها دال بر بی‌انصافی است چراکه خدمات جامعه پزشکی را نادیده می‌گیرند؛ درعین‌حال، موجب تضعیف اعتماد جامعه به پزشکان می‌شود که نتیجه نهایی آن تضعیف نظام سلامت است.
چند اقتصاددان نیز به نقد آن، از این زاویه پرداختند که انتظار ارائه خدمات درمانی خیریه‌ای از جامعه پزشکی نادرست است. خدمات پزشکی مانند خدمات دیگر بازاری دارد. برای آنکه این بازار به‌خوبی کار و نیاز متقاضیان را رفع کند، بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها باید درآمدزا باشند. بنابراین انگیزه درآمدزایی در این بازار به معنای تجارت با جان آدمی نیست؛ از نظر این اقتصاددانان، جامعه پزشکی در چارچوب اصل پایه‌ای اقتصاد متعارف، یعنی عقلانیت اقتصادی، درست عمل می‌کند و نقدی بر رفتار سودگرایانه آن وارد نیست. به زبان اقتصادی، بازار خدمات پزشکی زمانی می‌تواند درست کار کند (درست به این معنا که هم انگیزه برای سرمایه‌گذاری در آن وجود داشته باشد و هم نیاز بیماران به‌خوبی رفع شود) که قیمت نهایی خدمات پزشکی برابر هزینه نهایی این خدمات باشد. برخی دیگر این نقد را وارد کردند که مشکل اصلی مرتبط با نظام سلامت است که بیمار ، پزشک و بیمارستان را رودرروی هم قرار می‌دهد. اگر نظام سلامت از طریق بیمه خدمات درمانی درست عمل کند، می‌توان حساب و کتاب مالی میان بیمار و بیمارستان و درمانگاه را از میان برداشت و جامعه پزشکی با تأمین اجتماعی طرف حساب شود. برخی نیز وجود مخاطرات اخلاقی مانند دریافت پول زیرمیزی یا تجویز درمان‌های غیرضروری یا تجویزهای داروهای غیراستاندارد یا زدوبند میان پزشکان با آزمایشگاه‌ها را می‌پذیرند اما رفع آن را مستلزم تحلیل علمی و اقتصادی دقیق می‌دانند و نه نقد جامعه پزشکی.
پیش از پاسخ به این نقدها، لازم می‌دانم به چرایی بالابودن انتظارات از جامعه پزشکی، با اشاره‌ای به فیلم «تایتانیک» بپردازم. در سکانس پایانی این فیلم پربیننده، کشتی تایتانیک پس از برخورد با کوه یخی، در شبی سرد و پاییزی، در حال غرق‌شدن است. مسافران سراسیمه و وحشت‌زده سعی می‌کنند به هر وسیله‌ای که شده خود را نجات دهند؛ حتی به بهای زیرپاگذاشتن هم‌سفران خود. اما، در میان هیاهوی جمعیت مضطرب، چند نوازنده ویلن بر عرشه در حال اجرای برنامه هنری هستند؛ آنان فارغ از اضطراب و وحشت سایرین، همچنان به کار خود ادامه می‌دهند و طنین‌انداز نغمه‌های شورانگیز و امیدبخش زندگی در لحظه‌های شوم و ناامیدی می‌شوند؛ با تمام وجودشان سعی می‌کنند امید ازدست‌رفته را به لطف اعجاز هنر موسیقی بازگردانند یا دست‌کم مواجهه با مرگ را تا جایی که ممکن است برای دیگران و خود کمی راحت‌تر کنند.
احتمال زیاد دارد در دنیای واقعی، هنرمندان نیز به اعتبار انسان‌بودنشان همان کاری را بکنند که دیگران می‌کنند، اما به این اعتبار که هنر سرودی است در ستایش از زندگی و ابزاری است برای جلادادن آینه دل و عبور از خودخواهی به دگرخواهی، تا جایی که ممکن است، این انتظار می‌رود که هنرمندان تا حدی، ولو اندک، متفاوت از دیگران باشند. آنچه جیمز کامرون، کارگردان فیلم تایتانیک، به‌ویژه در سکانس پایانی این فیلم بیان و آن را با سایر سکانس‌ها مرتبط می‌کند، این است که هنر و عشق رهایی‌بخش‌اند؛ آرامش‌بخش‌اند؛ امیدبخش‌اند؛ رسالت هنرمند این است که بذر امید و عشق را حتی در خطیرترین شرایط بپاشد. یکی از مصادیق تفاوت در رفتار میان هنرمند و غیرهنرمند در مواجهه با شرایط خطیر را می‌توان در پیام نوروزی خسروی آواز ایران، استاد شجریان، به‌خوبی دید. وی درگیرشدن خود با بیماری مضطرب‌کننده سرطان را این‌گونه بیان می‌کند: «من سال‌هاست با یک میهمان ١٥ساله‌ای آشنا هستم و دیگر با همدیگر دوست شده‌ایم و الان هم من به خاطر او اینجا ایستاده‌ام و طبق دستور پزشکم موهای سرم را هم کوتاه کرده‌ام. چند وقت دیگر اینجا هستم چون در اینجا آرامش دارم و بعد از آن به سراغ شما خواهم آمد و کارهای‌ هنری‌ام را دنبال خواهم کرد. لازم می‌دانم در این لحظه از دو دوست دیرینه‌ام محمدرضا لطفی و پرویز مشکاتیان که بسیار دوستشان دارم و دلم برایشان تنگ شده است، یاد کنم و بگویم که دلم برایشان تنگ شده است».
جامعه پزشکی نیز چنین است. حرفه پزشکی، فی‌نفسه، یعنی نجات جان آدمی صرف‌نظر از هویت فکری و سیاسی بیمار؛ صرف‌نظر از توان مالی بیمار. از یک پزشک به اعتبار مسئولیت و تعهد انسانی و حرفه‌ای که بر دوش گرفته است، این انتظار می‌رود که تا حدی متفاوت از دیگران عمل کند. این انتظار آنچنان قوی است که به پزشکان با همان دیدی نگاه می‌شود که به وابستگان نزدیک: «پزشک، محرم خانواده است». با چنین انتظاری، وقتی جامعه پزشکی درگیر همان مسائل غیراخلاقی می‌شود که دیگران می‌شوند، امید اجتماعی مخدوش می‌شود. درست همان‌طور که اعمال غیراخلاقی جامعه روحانیت، موجب ازبین‌رفتن باور دینی مردم می‌شود. به اعتبار سوگندی که هر پزشک به نام بقراط، حکیم بزرگ یونان باستان می‌خورد، این انتظار می‌رود که جان هر فردی را نجات دهد؛ این انتظار می‌رود که با بیمار صرفا به‌مثابه ابزار درآمدزایی برای مثال از طریق تجویزهای بی‌مورد برخورد نکند.
متأسفانه، این انتظارات در جامعه ما به دلیل عملکرد نامناسب جامعه پزشکی، نقش بر آب شده است. جامعه پزشکی به صورت جدی درگیر مخاطرات اخلاقی در اشکال مختلف آن است. قطعا، این به معنای زیرسؤال‌بردن همه اعضای این جامعه نیست. هنوز هستند پزشکان شریفی که می‌توان به آنان چون محرمی قابل‌اعتماد نگاه کرد؛ و می‌توان به آنان چون یاوری مشفق، اتکا کرد. در این تردیدی نیست. صحبت بر سر روند روبه‌رشد مخاطرات اخلاقی است. هرچه زمان جلوتر آمده، میزان درگیری بخشی از جامعه پزشکی با مخاطرات اخلاقی مانند تجویزهای بی‌مورد سزارین یا عمل‌های باز و بسته قلب یا حتی تجویز دارویی از رده خارج‌شده، افزایش یافته است. همین‌طور سخن بر سر مرگ‌ومیرهای ناشی از بی‌مبالاتی برخی از پزشکان است. این یک واقعیت تلخ است و نیاز به نقد دارد.
در اینجا توضیحی درباره نقد لازم است؛ رویکرد موسوم به «واقع‌گرایی انتقادی»، نه با هدف نق‌زنی و ابراز شکوه و گلایه اخلاقی، بلکه با هدف تغییر شرایط جاری از طریق به میدان درآوردن نیروهای اجتماعی که حضورشان می‌تواند مانع از استمرار وضع جاری شود، در پی اصلاح امور است. از این منظر، برای پیشگیری از آنچه «شکست‌های بازار» نامیده می‌شود، نمی‌توان فقط از طریق اقدامات رایج و متعارف اقتصادی مانند اعمال جریمه مالیات یا ارائه پاداش یارانه اقدام کرد. آنچه مهم‌تر است، اصلاح مناسبات قدرت نابرابر است. هرجا که قدرت نابرابر باشد، امکان شفافیت وجود ندارد؛ هرجا که قدرت نابرابر باشد، امکان پیگیری حقی ضایع‌شده وجود ندارد. هرجا که تشکیلات سازمانی حرفه‌ای خاص بسیار قوی باشد و در نقطه مقابل تشکیلاتی هم‌سنگ وجود نداشته باشد، امکان نظارت و رصد عملکرد آن حرفه نمی‌تواند چندان کارساز باشد. قدرت نابرابر در هر جایی موجب بروز فساد می‌شود. بنابراین، از منظر رویکرد واقع‌گرایی انتقادی، آنچه لازم و ضروری است، ساختارشکنی این ساختار قدرت نابرابر است. سیطره بیش از اندازه جامعه پزشکی که به صورت مرعوب‌شدن بیمار در برابر پزشک یا به صورت تحقیرشدن همکار پرستار به دست پزشک، بازتاب پیدا می‌کند، باید از طریق به‌چالش‌کشیدن این قدرت نابرابر تعدیل شود. این نیز ممکن نمی‌شود مگر از طریق متشکل‌شدن بیماران در قالب تشکل خاص خود؛ پرستاران در قالب تشکل خاص خود و.... .
در عین‌ حال، از منظر رویکرد کل‌گرای واقع‌گرایی انتقادی، جامعه پزشکی جزئی از نظام اجتماعی فراگیرتر است. کژکارکردی‌های آن، ریشه در عللی فراتر از خود این جامعه دارد. بنابراین، نقد معطوف به این جامعه، در اصل معطوف به نظام اجتماعی است که با کژکارکردی‌های اساسی خود موجب تغییر رفتار جامعه پزشکی شده است. در اینجا، همان‌طور که پیش‌تر در مطلب «بی‌مبالاتی جامعه پزشکی و مرگ عباس کیارستمی» اشاره کردم، بحث نظام حکمرانی پیش می‌آید. این ضعف‌های نظام حکمرانی است که موجب بروز چنین وضعی شده است. وقتی عده‌ای نه‌چندان تحصیل‌کرده از طریق زدوبند و رانت‌جویی منفی، می‌توانند یک‌شبه ره صدساله بروند، پزشکان یا بخشی از آنان، پس از حدود ١٨ تا ٣٠ سال تحصیل، بسته به دوره‌هایی که می‌گذرانند، چه باید بکنند جز تلاش برای عقب‌نیفتادن نسبی در مسابقه ثروت‌اندوزی بدون حساب و کتاب. بخشی از این مسئله نیز همان‌طور که پیش‌تر توضیح دادم، مرتبط با مناسبات نابرابر قدرت است. وقتی بیماران، تشکل مدنی حمایتی خود را ندارند، چه می‌توانند بکنند هنگام تحمل دردهای غم‌انگیز ناشی از بی‌مبالاتی بخشی از این جامعه. بهبود نظام حکمرانی و دموکراتیزه‌کردن آن در هر سطحی، اساسی‌ترین راهکار برای پیشگیری از وقوع مخاطرات اخلاقی و ارتقای خدمات جامعه پزشکی و همین‌طور سایر حرفه‌ها و حوزه‌هاست.
نکته بعدی؛ تردیدی نیست اگر طرف عرضه بازار خدمات پزشکی خوب کار نکند، فرایند درمان دچار توقف می‌شود و جان بیماران در خطر قرار می‌گیرد. خوب‌کارکردن طرف عرضه، بدون وجود جریان درآمدی مناسب امکان‌پذیر نیست. هزینه‌های سرمایه‌گذاری در این بخش به علاوه سایر هزینه‌ها ازجمله دستمزد پزشکان باید از جایی تأمین شود. این درآمد را یا باید بیماران تأمین کنند یا نظام تأمین اجتماعی از محل حق بیمه‌های دریافتی از بیماران و کمک‌های دولتی یا به صورت ترکیبی از این دو. سخن بر سر این نیست که پزشکان نباید دستمزدی دریافت یا بیمارستان‌ها نباید اقتصادی‌تر عمل کنند؛ سخن بر سر این است که بخشی از پزشکان و بیمارستان‌ها بیش از اندازه درگیر رفتار سودگرایانه شده‌اند. رفتار آنان حکایت فیلم عصر یخبندان چارلی چاپلین است: یخبندان قطب شمال است و چیزی برای خوردن وجود ندارد. دوست درشت‌جثه چاپلین به‌شدت گرسنه است. چاپلین را به صورت مرغی خوش‌طعم می‌بیند و با کارد سلاخی به دنبالش می‌دود تا او را بگیرد و سر از تنش جدا کند و بخورد. داستان بخشی از پزشکان، نه همه آنان، متأسفانه چنین است. بیمار را ابتدابه‌ساکن، به صورت پول می‌بینند، نه انسانی مریض که نیاز به کمک دارد. ازهمین‌رو، هستند پزشکانی با درآمدهای بسیار بالا و درعین‌حال درگیر مخاطرات اخلاقی مانند دریافت پول زیرمیزی برای خارج از نوبت جراحی‌کردن؛ هستند بیمارستان‌هایی با عملکرد مالی خوب که می‌توانند در چارچوب اصل «مسئولیت اجتماعی، دست بیماران کم‌بضاعت را بگیرند؛ اما، به دلیل افتادن در تله نابرابری درآمدی و قواعد بازی بازارگرایانه، از آن پرهیز می‌کنند و حتی دست به عملی زشت می‌زنند و بیمار را از تخت بیمارستان به کف خیابان منتقل می‌کنند. در اصل، سخن بر سر این است که اخلاق اجتماعی» در حرفه پزشکی رفته‌رفته کم‌رنگ شده است. یک دلیل آن، در کنار دلایل مذکور، بازاری‌شدن همه شئونات زندگی و سیطره قواعد بازار بر همه مناسبات اجتماعی است. بازاری که هیچ ملاحظه اخلاقی ندارد و تنها پول را می‌شناسد. در چنین جامعه‌ای، رابطه انسان با انسان و انسان با طبیعت به‌ناچار رابطه‌ای ابزارگرایانه می‌شود. از این منظر، رفتار دورازانتظار جامعه پزشکی، معلول بازاری‌شدن همه شئونات زندگی است.
نکته پایانی. سقوط اخلاق در حرفه پزشکی، حرفه‌ای که قداستی دارد، به معنای سقوط اخلاق اجتماعی است. این سقوط، زنگ‌های خطر را به‌جد به صدا درآورده است. آن را باید جدی گرفت. در غیراین‌صورت، هرچه زمان پیش برود، جامعه از سرمایه اجتماعی تهی‌تر خواهد شد و درنهایت چیزی باقی نخواهد ماند جز برج و بارویی موریانه‌خورده.

منبع: شرق