سيدهادي سبحانيان

امروزه بسياري از اقتصاددانان، سلامت را يكي از مهمترين عوامل رشد اقتصادي كشورها مي‌دانند(Bloom, ۲۰۰۱). شواهد و مستندات كافي در سطح جهاني وجود دارد كه نشان مي‌دهد اگر به دنبال رشد اقتصادي مطلوب هستيم، نبايد از يكي از مهمترين عوامل آن، يعني تأمين، حفظ و ارتقاي سلامت افراد و جامعه غافل شويم. از همين روست كه در قوانين بالادستي كشور نيز به بخش سلامت توجه ويژه ­اي شده است (اصل ۲۹ قانون اساسي، سند چشم‌انداز جمهوري اسلامي ايران در افق ۱۴۰۴و احكام متعدد قانون برنامه پنجم توسعه)

پر واضح است كه مردم نيازهاي نامحدودي براي تمامي كالاها، از جمله بهداشت و درمان دارند اما منابع تأمين اين نيازها محدود است. بنابراين دولت­ها به عنوان متوليان اصلي بهداشت و سلامت آحاد جامعه ناچار به انتخاب مهم‌ترين نيازها و بهترين نحوه استفاده از منابع موجود هستند. بودجه سندي است كه علاوه بر پيش­بيني دخل و خرج يك­ساله دولت، سياستگذاري ساليانه جهت اداره امورات كشور در حوزه­هاي گوناگون از جمله سلامت را در خود دارد.

الف) در بررسي بودجه سلامت بايد ابتدا به دو سوال اساسي پاسخ داد.

۱- تخصيص منابع ميان بخش سلامت و ساير بخش‌ها چگونه است؟

۲- آيا تخصيص منابع درون بخش سلامت به درستي انجام پذيرفته است؟

اما سوال اين است كه آيا تاكنون لوايح بودجه تقديمي به مجلس شوراي اسلامي به گونه ­اي بوده است بتوان به دقت به هر يك از سوالات اساسي فوق پاسخ داد؟! واكاوي بودجه نشان مي­دهد، نه نمايندگان مجلس و نه حتي كارشناسان زيربط قادر به يافتن پاسخ دقيق براي اين دو سوال نيستند.

چالش موجود بر سر پاسخ به سوال اول كه مستلزم دانستن كل منابع پيش ­بيني شده براي حوزه سلامت است، دقيقاً از همين نقطه آغاز مي­ گردد. به اين معنا كه نحوه بودجه ­نويسي در حوزه سلامت به­ گونه­ اي است كه نمي­ توان با مراجعه به آن فهميد كه بالاخره چه ميزان اعتبار براي سلامت در كشور در نظر گرفته شده است!! البته در لايحه بودجه فصلي تحت عنوان بهداشت و سلامت آورده شده است كه فارغ از عنوان غلط اين فصل(عنوان صحيح، فصل بهداشت و درمان است)، نمي­تواند گوياي اعتبار پيش ­بيني شده براي سلامت در كشور باشد. به طور مثال اعتبارات گوناگوني بويژه در فصل رفاه و تامين اجتماعي درنظر گرفته شده است كه به طور مستقيم آثار و پيامدهاي مرتبط با سلامت خواهد داشت.

در خصوص سوال دوم نيز بايد گفت نحوه بودجه ­نويسي فعلي به­ گونه ­اي است كه نمي­ توان بر اساس آن، به طور دقيق سهم هر يك از حوزه­هاي بهداشت، درمان را احصا نمود. يكي از مشكلاتي كه همواره در تخصيص منابع وزارت بهداشت وجود داشته است، عدم توجه و تخصيص منابع كافي به بهداشت بوده است كه علت آن را بايد در ديربازده بودن سرمايه­گذاري در امور بهداشتي دانست در حاليكه اعتبارات خرج شده در حوزه درمان به سرعت نتايج خود را نشان مي­دهند. لذا مسئوليني كه ديد كوتاه مدت و غيراقتصادي دارند، كمتر به مقوله اعتبار بهداشت توجه مي­نمايند.

اين در حاليست كه مراقبت های اولیه یا PHC شامل خدماتی همچون واكسيناسيون كودكان و مادران باردار، مراقبت‌هاي قبل و بعد از زايمان، كنترل رشد كودكان زير ۵ سال، كنترل بيماري‌هاي اسهال و عفونت‌هاي حاد تنفسي، بهسازي محيط زيست و آب سالم، كنترل بيماري‌هاي بومي نظير مالاريا، نظارت بر بيماري‌هاي مسري، بهبود بهداشت مدارس و نظایر آن را میتوان حتی در روستاها نیز با هزینه های کم ارائه نمود. مراقبت های اولیه كه عموماً از اعتبارات دولتي تامین مالی ميشود منافع بیرونی(Externality) به نسبت بالايي دارد. در اين بخش با كمترين هزينه مي‌توان بار بيماري‌ها و مرگ و مير را به طور قابل ملاحظه‌اي كاهش داد. لذا یکی از تصمیمات سیاستی مهم در بخش سلامت چگونگی تخصیص منابع عمومی میان PHC و سایر مراقبت ها در این بخش است.

يكي از راه­كارهاي تامين و حفاظت از بودجه بهداشت، نشان­دار كردن آنست تا از اين رهگذر ناظران، قادر به پيگيري هزينه كرد اين اعتبارات در محل خود باشند كه البته در بودجه فعلي امكان اين تفكيك و نشان­دار كردن وجود ندارد.

ب) مسئله ديگري كه مي­بايست در هنگام بررسي لايحه بودجه حوزه­ سلامت به آن توجه كرد، اين است كه آيا بودجه­هاي درنظر گرفته شده براي برنامه­هاي ذيل بهداشت و درمان، در راستاي قوانين بالادستي تدوين شده از جمله قانون برنامه پنجم هست يا خير؟ اينكه تا به حال براي تحقق هر يك از اهداف برنامه پنجم در حوزه سلامت، چه اقداماتي انجام گرفته است، چه مبالغي هزينه شده و تاكنون چند درصد اهداف محقق شده است نيز بايد روشن باشد.

بايد مشخص شود كه براي اتمام اقدامات صورت گرفته و تحقق كامل اهداف برنامه، چه مبالغي مازاد بر آنچه تاكنون هزينه شده است، نياز است؟ به نظر مي ­رسد نظام فعلي بهداشت و درمان كشور قادر به پاسخگويي به موارد فوق نمي ­باشد. اصلاح روش­هاي بودجه­ريزي و استفاده از بودجه­ريزي عملياتي گامي مهم و موثر در اصلاح اين نقيصه خواهد بود.

ج) و اما نكته آخر، اعتبارات پيش­ بيني شده براي اجراي بند ب ماده ۳۴ قانون برنامه است. بر اساس مفاد بند «ب» ماده (۳۴) برنامه پنجم توسعه: «به‌منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و كاهش سهم هزینه‌های مستقیم مردم، به حداكثر معادل سی ‌درصد (۳۰ درصد) هزینه‌های سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی ـ درمانی، كمك به تأمین هزینه‌های تحمل‌ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی و كمك به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص مورد نیاز، ده ‌‌درصد (۱۰ درصد) خالص كل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند‌ كردن یارانه‌ها علاوه‌بر اعتبارات بخش سلامت افزوده می‌شود.› پيش­ بيني اعتبار از اين محل، مستلزم مشخص بودن سياست دولت در رابطه با هدفمندي يارانه­ ها و مجموع منابع حاصل از اين محل است.

با توجه به گنجانده نشدن نحوه اجراي قانون به اصطلاح هدفمندي يارانه ­ها در لايحه بودجه ۹۳ و ميزان منابع حاصل از آن، اعتبار پيش­ بيني شده از اين محل كه به وزارت بهداشت براي اجراي بند ب تعلق خواهد گرفت (مبلغ ۵ هزار ۶۶۰ ميليارد تومان) جنبه صوري پيدا كرده است.

منبع: الف